Una historia clínica debe contener de manera organizada, toda la información que podamos obtener del animal y el registro de los tratamientos realizados. En la clínica de mascotas, es relativamente fácil obtener la información que necesitamos para realizar un tratamiento adecuado, porque podemos preguntarle al propietario. Pero en la atención de fauna silvestre se complica un poco la situación, la mayoría de las veces no tenemos a quién preguntarle, por lo que tenemos que ingeniar de dónde informarnos.
Pero existe una gran cantidad de información que podemos recopilar no solo del animal, donde tenemos que tomar en cuenta su estado físico y muy importantemente, su comportamiento, sino también de su hábitat, dónde fue encontrado o del sitio en donde vino trasladado.
Si es un animal de vida libre, por ejemplo, podemos obtener datos del lugar en donde se encontró, si es que hay alteraciones meteorológicas que pudieron afectarlo, si utilizan pesticidas en ese lugar, o incluso si hay presencia de animales domésticos, enfermedades locales, etc.
¡Así que no dudes en escribir de más, cualquier información puede ser clave para ayudar a determinar qué le sucede realmente a un animal y tratarlo adecuadamente! A continuación, te compartimos una historia clínica base y te explicamos cómo llenarla:
Código: colocar un código en cada historia para que sea fácilmente ubicable en los registros.
Fecha: en la que se abrió la historia clínica.
Identificación del animal (si tiene algún código o nombre), nombre común (de la especie), especie (nombre científico), edad (si es neonato, juvenil, adulto), sexo (si tiene dimorfismo sexual), marcas (si tiene alguna marca característica específica).
Cuidador (nombre de la persona que trajo o consiguió al animal, junto con sus datos de contacto: Teléfono, Email, Dirección).
Recibió (quién tomó los datos del ingreso), M.V. tratante (médico veterinario a cargo de su tratamiento)
Anamnesis
Procedencia (dónde fue capturado el animal originalmente o de dónde se obtuvo)
Transporte (cómo se realizó el traslado del animal, descripción de la jaula, medio de contención o manejo, tiempo de traslado y temperatura durante el mismo)
Tiempo en cautiverio (cuánto tiempo permaneció en cautiverio antes de ser traído)
Hábitat (cómo era el sitio donde lo mantenían, la temperatura y humedad, exposición al viento o al sol, presencia de otras especies, tipo de sustrato, dónde estaba localizado el recinto)
Manejo (cómo era manipulado, frecuencia de manipulación, si se utilizaron medios de restricción, guantes, toallas, etc.)
Alimentación (descripción de la dieta que se le ofreció, con qué frecuencia, cómo fue la ingesta)
Causa de ingreso (pregunta a la persona que lo trae por qué ingresa al animal)
Tratamientos previos (anota todo medicamento que se haya suministrado previamente, la dosis y frecuencia)
Observaciones (cualquier otra información que consideres importante)
Examen físico
Peso (en gramos)
T° (temperatura rectal en grados centígrados)
FC (frecuencia cardíaca en latidos por minuto)
FR (frecuencia respiratoria en respiraciones por minuto)
T° Ambiental (temperatura ambiental en grados centígrados)
Condición corporal (1 emaciado, 2 delgado, 3 normal, 4 sobrepeso, 5 obeso)
TLLC (tiempo de llenado capilar en segundos)
Mucosas (coloración rosada, pálida, congestiva, cianótica)
Comportamiento (si se nota dócil, estresado, agresivo)
Actitud (si está alerta, deprimido, comatoso)
Revisión sistémica
Registra detalladamente las características de cada área, comenzar revisando desde lo más exterior hasta lo más específico. Recuerda que en fauna silvestre, siempre se deben realizar observaciones lejanas antes de tener contacto con el animal, y la manipulación debe ser la mínima posible para estresar menos al animal; así que debemos aprovechar y obtener la mayor cantidad de información desde la observación a distancia antes de
manipularlo.
Problemas: Anota los problemas que concluiste de los hallazgos anormales, haciendo énfasis en aquellos que impedirían al animal llevar una vida normal en estado libre independiente, lo que te indicará si puede ser rehabilitado y liberado.
Diagnóstico presuntivo y diferencial: Debes anotar todas las causas que pueden estar originando estos problemas, puede ser de índole físico, infeccioso, nutricional, parasitario, etológico, etc., y el diagnóstico más probable mientras se realizan los exámenes pertinentes.
Plan diagnóstico: Enlista los métodos diagnósticos que se deben realizar para definir cuál es el diagnóstico definitivo y así realizar un tratamiento específico (exámenes sanguíneos y coprológicos, citología, radiografía, ecografía, uroanálisis, cultivos, antibiogramas, etc.).
Tratamiento y manejo: Describe cuál es el tratamiento que se va a aplicar, incluyendo toda la información del medicamento a suministrar (presentación, dosis, vía de administración, frecuencia y duración). Incluye además la descripción del manejo adecuado, la dieta a otorgarse y las condiciones de hábitat recomendadas para la rehabilitación del animal.
Seguimientos:
Escribe todos los cambios tanto en la evolución o respuesta ante el tratamiento como si se realiza algún cambio en el tratamiento del animal. Recuerda registrar siempre la fecha y en lo posible, la hora en que se observaron o realizaron dichos cambios.
Tip final: Si es posible, incluye una hoja con los datos morfométricos según la especie.
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